兒童單側疝氣,單側還是雙側手術?

疝氣(腹股溝疝氣或叫鼠蹊部疝氣)是兒童很常見的問題。大部份疝氣是發生在一側,右側比左側稍多。如果有一側發生疝氣,要一側手術還是要兩側手術呢?兩側手術意思是除了有症狀那一側要手術外,沒有症狀或沒有疝氣另一側的也同時做預防性的手術,以免將來發生疝氣。

這問題在醫界已經討論了數十年。這會成為問題的原因,是因為有些人認為對側雖然目前沒有症狀,但將來可能會發生,所以同時手術可以預防將來的疝氣。

兩側同時手術有下列好處:
1.可減少另一次手術及麻醉的麻煩及風險
2.同時手術的費用比兩次分開的手術低

但這種做法也有壞處
1.可能傷害到睪丸血管及輸精管,造成睪丸委縮或不孕(女生不會有這問題)
2.增加手術時間
3.最主要是,大部份的人(超過70%),另一側將來不會發生疝氣,也就是開了一次不必要的手術

研究顯示,年齡或性別並不能預測某一兒童會不會產生另一側的疝氣。單以手觸診也不能確定,尤其在年幼的兒童。超音波檢查也許有助於對側疝氣的診斷,但可信度與檢查者的經驗很有關係。最可靠也許是手術時,用腹腔鏡觀看對側,但這過程也增加手術的複雜性及手術時間,要不要做,見仁見智。

文獻顯示,開過一側疝氣的人,將來發生對側疝氣的機會,並沒有以前統計的那麼高,袛有3.6%((参考資料1)--5.8%((参考資料2),早產兒的機會稍高(10.3%)(参考資料3)。近年絕大部份的研究結果顯示,不要"順便"預防對側的疝氣,弊大於利,除非病人本身合併有腹壓較高、腹水多的其他問題。

参考資料
1.Pediatric Surgery International Volume 18, 470-471, 2002
2.Pediatric Surgery International  Volume 8, 455-457, 1993
3.Journal of Pediatric Surgery. Volume 41, 2004-7, 2006

 

 

雙套集尿系統

有人把這情形叫雙套腎,或說多了一個腎,但正確應稱為雙套集尿系統。絕大部份的人左右各有一個腎,每個腎有一套集尿系統。所謂集尿系統包括了腎盂及輸尿管,是把腎製造出來的尿液收集,從腎盂,經輸尿管,到膀胱,再排出體外。雙套集尿系統是一個腎有兩個腎盂及兩條輸尿管,這兩條輸尿管可以各自進入膀胱,或合成一條再進入膀胱。如果兩條輸尿管始終是獨立的稱為完全的雙套集尿系統;如果兩條輸尿管合併成一條再進入膀胱,稱為不完全的雙套集尿系統。

雙套集尿系統可發生在一側,或兩側的腎。有時還合併其他泌尿系統的異常。有雙套集尿系統的人,大部份是沒有症狀的,通常是在體檢或做腹部超音波檢查時意外發現的。因為沒有症狀,所以也不必治療。不過,雙套集尿系統因為有兩條輸尿管,其中一條的出口位置可能有異常,而產生症狀。

常見的症狀,可能是因為輸尿管阻塞、逆流或輸尿管出口異位等造成的。

阻塞
雙套集尿系統的人發生輸尿管阻塞的機會比一般人高,阻塞的位置可能是腎盂出口的地方,也可能是進入膀胱的地方。因為阻塞會出現水腎,所以有不少兒童是在產前超音波檢查就被發現了。有一種比較特殊的阻塞,稱為輸尿管囊腫 ,這是輸尿管進入膀胱肌肉層後,在黏膜層處的阻塞,會在膀胱內出現一水泡(囊腫)。

逆流
雙套集尿系統有較高機會發生逆流,所以也有些小朋友是因為尿路感染而被診斷的。

輸尿管出口異位
這問題較常見於女童,因為輸尿管的開口在膀胱括約肌之外,所以尿液無法受控制,出現滲尿或失禁的情形。

雙套集尿系統可以用超音波、腎盂攝影、電腦斷層、磁振造影等工具診斷。核醫則可以評估腎功能。膀胱內視鏡可能被用來檢查異位的輸尿管開口或輸尿管囊腫。

雙套集尿系統的治療是根據症狀及腎臓的情況。如有感染的情形,需要服用抗生素治療及預防。可能的手術包括部份的腎臓切除丶抗逆流手術或膀胱鏡切開輸尿管囊腫等,視各不同情形而定。

割包皮後的事

很多人認為割包皮是小手術,沒有甚麼大不了的事。割包皮雖不算大的手術,但手術後也常常有些情況。

疼痛
包皮是很敏感的,手術後疼痛是必然的。相較於兒童疝氣手術,包皮手術往往比疝氣還痛。我不建議疝氣手術時“順便”’割包皮,也是因為包皮手術較痛,除非是必要的,否則不要“順便”’。當然疼痛是主觀的,每人感受不同,不過也與年齡、包皮情形有關。新生兒割包皮似乎比較不痛,但是否真不痛,沒人知道,但術後的觀察,確實較不影響作息。小學生時包皮手術較痛,也許處在較不會忍耐,而且似懂不懂的年紀。粘黏、發炎過的包皮手術後疼痛會比較嚴重。

水腫
包皮的淋巴系統因會手術而受影響,淋巴液暫時的回流不順就會腫。通常術後第三天最腫,七天以後才慢慢消失,但也可能長達數週才消。腫的程度也與手術後剩下多包皮有關,包皮(尤其是內皮)割的較多,比較不腫(因為能腫的東西被割了),留下較多的包皮,當然就比較腫了。因為每人情形不同,所以腫的時間長短也不同。(請參考另一文章:為甚麼割包皮後會水腫？)

龜頭“潰爛”
有很多年鹷較小的兒童包皮與龜頭是粘黏在一起,隨成長這兩者會慢慢分開,但如包皮經常發炎,這粘黏就可能不會自行分開了。在割包皮時,沾黏越明顯,術後龜頭出現“潰爛”也就越嚴重。因為在包皮手術時,必須把粘黏剝開,所以龜頭就像脫了一層皮那樣,術後會有含有血清的分泌物,乾了以後黏在龜頭上,外觀就像“潰爛”或發炎流膿,常令家長很緊張。這情形要等新的表皮長出來後就會改善,通常要7-10天。術後多泡泡溫水,把血清溶解掉,對傷口癒合有幫助。

感染
包皮手術後感染的機會不多,但還是偶有發生。感染與術前包皮情況有關,例如發炎嚴重的包皮,手術後感染的機會就會增加;術後的照顧當然也很重要。傷口保持乾燥,可減少細菌滋生。保持乾燥不是說不能碰水,其實用清潔的水沖洗或浸泡傷口,可以減少細菌數目。皮膚正常的情況就有不少細菌,手術後有傷口,細菌會更多。兩次洗沖之間,才須保持乾燥。用點抗生素藥膏會有幫忙。優碘殺菌力雖強,但有刺激性,傷口會刺痛。

流血
手術後兩三天可能因為磨擦、碰撞,也可能是縫合的地方縫線鬆脫了,使傷口出血。通常出血量不會很多,用手輕握十分鐘就會止血。手術後幾天最好多休息,減少活動,就可降低出血的危險了。

紗布粘黏
包皮手術後為了止血或減少水腫,常會用紗在包紮。在兩三天以後,要移除紗布常常是痛苦的工程,因為紗布已緊緊的黏在傷口或龜頭上。勉強拉掉紗布除了很痛外,還可能出血。此時必須先泡濕紗布,耐心的慢慢移除。手術時用油性藥膏或防黏紗布會有幫忙,但有時候還是會黏住。

包皮手術後的照顧,還是有很多要注意的。如沒有必要,還是不要隨便割包皮才是上策吧!

那些人可(或該)割包皮

雖然大部份的人不需要割包皮,但有些情形是需要割的:

• 經常細菌性發炎:發炎時包皮紅腫、疼痛、有分泌物等症狀。包皮發炎時可以用泡水、擦藥等方法改善,但如果重覆感染,可以考慮割包皮。
  
• 包皮濕疹:也是發炎的一種,是慢性的發炎,此時包皮變的厚厚的,有時會癢。這情形較常出現在包皮較長的或過敏體質的小孩。擦藥、泡水會改善,但如經常有症狀,可以考慮手術。

 

有些情形可考慮手術:

• 尿路感染:較小男童如經常有尿路感染、尿逆流等問題,加上包皮開口很緊的話,也許割包皮有幫忙。
  
• 包皮翻不開:包皮翻不開,可能是包皮開口太小(緊),也可能是包皮與龜頭粘黏。很多小孩的包皮是翻不開的,如沒有症狀,可不必處理。在接近青春期時,如果包皮還翻不開,可考慮手術。
  
• 包皮太長:長短其實是主觀的,並沒有一定標準。這時候可跟醫生討論看看。
  
• 宗教、習俗:尊重各人的想法。